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关于印发《永州市城镇居民基本医疗保险门诊统筹管理暂行办法》等三个办法的通知

发布时间:2015-11-09点击:评论:0
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  永城居办[2009]02号

  关于印发《永州市城镇居民基本医疗保险门诊统筹管理暂行办法》等三个办法的通知

  各县区医疗保险经办机构:

  现将《永州市城镇居民基本医疗保险门诊统筹管理暂行办法》、《永州市城镇居民基本医疗保险意外伤害管理暂行规定》、《永州市城镇居民基本医疗保险特殊门诊管理暂行办法》印发给你们,请认真遵照执行。

  附:

  1、《永州市城镇居民基本医疗保险门诊统筹管理暂行办法》;

  2、《永州市城镇居民基本医疗保险意外伤害管理暂行规定》;

  3、《永州市城镇居民基本医疗保险特殊门诊管理暂行办法》。

  永州市城镇居民基本医疗保险领导小组办公室

  2009年2月17日

  永州市城镇居民基本医疗保险门诊统筹管理暂行办法

  第一条 为提高参保人员的待遇水平,充分发挥城镇居民基本医疗保险基金的使用效益,根据《永州市人民政府办公室关于调整城镇居民基本医疗保险有关政策的通知》(永政办函〔2008〕175号)等文件精神,结合我市实际,制定本办法。

  第二条 本办法中所指的门诊统筹,是指可由统筹基金按规定比例进行支付的不需住院治疗、也不属于门诊特殊病种范畴的一般门诊管理模式。

  第三条 非中小学生参保人员在定点医疗机构发生的门诊费用,统筹基金支付30%,但最高支付限额为成年居民每人每年50元、未入学儿童每人每年10元。中小学生按每人每年5元的标准建立门诊统筹,由教育部门统筹管理。

  第四条 门诊统筹限定在市内定点医疗机构中实施。

  第五条 门诊统筹的费用范围是指属于永州市城镇居民基本医疗保险“三大目录”范围内的药品、检查、治疗等医疗费用。

  第六条 下列门诊情况,统筹基金不予支付:

  (一)在市外医疗机构和非定点医疗机构所发生的门诊费用;

  (二)门诊统筹费用范围以外的费用;

  (三)与疾病无关的检查费、药品费;

  (四)经审查属舞弊行为的医疗费;

  (五)超出药品、医疗项目限价的部分费用;

  (六)无患者签名;

  (七)其他违反规定的行为。

  第七条 门诊统筹按以下办法进行结算:

  (一)参保人员凭《医疗保险证》和户口簿(或身份证)及复印件到定点医疗机构门诊就诊,其按规定由统筹基金支付的门诊费用由定点医疗机构垫付。

  (二)定点医疗机构应保留所有的门诊医疗资料以及就诊人员的《医疗保险证》和户口簿(或身份证)复印件供医疗保险经办机构审核,每月跟所属县区医疗保险经办机构结算垫付的门诊医疗费。

  第八条 参保人员应在门诊处方等医疗资料上签名确认,并留下联系电话。

  第九条 定点医疗机构应充分利用计算机信息技术,快速、便捷服务参保人员,并及时录入医疗费信息,规范门诊统筹服务管理。

  第十条 定点医疗机构必须严格执行城镇居民基本医疗保险有关管理规定,积极开展政策宣传,做到合理用药、合理检查、因病施治。严禁开大处方、做“套餐式”检查、虚列支出等违规行为。

  第十一条 定点医疗机构应将门诊服务项目收费标准、补偿项目及常用药品的价格等信息公开张贴,将结算情况定期公示。

  第十二条 各级经办机构应定期和不定期对定点医疗机构进行检查,并设立举报和投诉电话,接受参保人员和社会各界的举报。对在门诊统筹工作中有弄虚作假、拆分处方、开大处方、串换药品、药品倒卖、虚报冒领等违规违纪行为的,一经发现,将视情节轻重给予拒付违规费用,部分或全额扣除预留金;情节严重的,取消其定点资格;构成犯罪的,移交司法机关追究法律责任。

  第十三条  本办法自2009年1月1日起施行。

  永州市城镇居民基本医疗保险意外伤害管理暂行规定

  为进一步规范医疗保险管理和服务行为,减轻参保人员因意外伤害发生的医疗费用负担,根据《永州市城镇居民基本医疗保险试行办法》(永政发[2008]5号)、《永州市城镇居民基本医疗保险实施细则》(永劳社工字[2008]65号)的规定,特制定本暂行规定。

  一、本规定所称的意外伤害是指参保人员因突发的、外来的、非本人意愿的、无第三方责任人的意外事故和自然灾害造成的非疾病伤害、身故或者伤残等情形。

  二、下列情形不属本办法所称的意外伤害报销医疗费用范围:

  1、因违法、犯罪或拒捕造成的伤害;

  2、殴斗、酗酒,服用、吸食、注射毒品和管制药品发生的意外伤害;

  3、自杀、自残行为造成的伤害;

  4、机动车辆发生的或有第三方责任人的交通事故;

  5、因整容、住院或门诊手术导致的事故;

  6、药物过敏、食物中毒、医疗事故导致的伤害或未遵医嘱私自或超量服用、涂用、注射药物造成的伤害;

  7、从事潜水、跳水、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险运动和活动;

  8、因工负伤的(包括应参加工伤保险的);

  9、涉及第三者民事赔偿的意外伤害;

  10、暴乱或武装叛乱造成的伤害;

  11、核爆炸、核辐射或核污染造成的伤害;

  12、因意外伤害事故以外的原因或不明原因死亡的;

  13、因失踪而被法院宣告死亡的;

  14、有第三方责任人的宠物或动物咬伤;

  15、其他有第三方责任人的意外伤害事故

  三、意外伤害医疗费用报销比例

  1、意外伤害住院医疗费纳入基本医疗保险统筹支付范围,按住院结算政策报销。

  2、学生儿童在市内定点医疗机构发生的属于意外伤害治疗的符合报销范围的门诊医疗费按70%报销,但门诊统筹基金最高支付限额为2000元;意外伤害直接导致死亡的,统筹基金一次性补偿10000元,但不能超过统筹累计最高支附限额。

  3、在市外医疗机构发生的意外伤害住院医疗费用按转外规定报销,门诊费不得报销。

  4、动物咬伤门诊报销:参保人员因动物咬伤未进行住院治疗的,其在市内定点医疗机构发生的属于意外伤害治疗的符合报销范围的门诊医疗费用,一次性补偿120元,总费用低于120元的按实报销。进行了住院治疗的,不再给予一次性补偿。

  四、意外伤害申报

  参保人发生意外伤害后,由患者或其家属在3日内向事故发生地医疗保险经办机构申报并填写《意外伤害申请表》,由所就诊的定点医疗机构医保科进行初审。医疗保险经办机构应及时组织审核认定,并在社区或学校进行公示。

  五、意外伤害费用审核报销

  参保人受到意外伤害后,应到医疗保险定点医疗机构治疗,其医疗费用由参保人现金垫付。经确认属于意外伤害的参保人出院后由持意外伤害认定告知书、出院单、明细清单、医疗发票、医疗保险证等相关材料原件按意外伤害报销政策进行审核报销。

  未按规定进行申报、认定、审批的医疗费用不予报销。

  六、医疗保险经办机构、参保人员、定点医疗机构应严格按本暂行规定执行,对弄虚作假、骗取医保基金等违规违法行为,按有关规定予以处罚。

  七、本暂行规定从2009年1月1日起执行。

  永州市城镇居民基本医疗保险特殊门诊管理暂行办法

  为提高城镇居民参保人员医疗保险待遇,完善城镇居民基本医疗保险经办管理,合理使用卫生资源,保障患特殊病种参保人员的基本医疗,特制定本暂行办法。

  一、参保人员符合下列条件,本人自愿申请并经批准后可以纳入统筹基金支付的特殊门诊管理范围:

  1、患特殊病种目录所列疾病,并且病情达到确认标准的(门诊特殊病种申报条件及限额标准表附后)。

  2、病程较长、需连续治疗或长期服药的。

  二、特殊门诊的申报审批程序:

  1、患有特殊病种的参保人员,持本人医保证、身份证、既往相关病史资料及出院记录、近期相关的检查化验报告单,到规定的定点医疗机构医保科领取《永州市城镇居民基本医疗保险特殊门诊审批表》(以下简称《特殊门诊审批表》),办理初审手续。

  2、定点医疗机构医保科指定专科医师对参保人员进行详细诊查,对符合特殊门诊申报条件的病人根据诊断结果在《特殊门诊审批表》上填写特殊病种类别、病情摘要,提出治疗方案及用药范围,并经科主任签字、医院盖章。

  3、参保人员持医保证、身份证、《特殊门诊审批表》及初审时相关病历资料到医保中心进行审批,医保中心对相关资料进行审核,签署审批意见并确定用药范围、费用限额及治疗期限,指定就诊医院,办理相关手续。

  三、特殊门诊的就诊与费用结算:

  1、参保病人必须严格按照特殊门诊治疗方案及用药范围进行就诊用药,不属治疗方案及用药范围的费用医保中心不予支付。

  2、参保病人一般限在市内指定的定点医疗机构进行特殊门诊就诊,发生的医疗费用由病人直接在定点医疗机构进行结算。

  3、恶性肿瘤康复治疗及放化疗、尿毒症透析、肾移植术后等特殊病种的病人确因病情需要,需在市外指定的医疗机构进行门诊治疗的,应先到该医疗机构按特殊门诊的申报审批程序办理初审手续,经医保中心批准后方可进行就诊,其医疗费先由病人垫付,再凭费用清单、医疗发票回医保中心报销。

  4、特殊门诊病人在治疗方案中的个别药品如果在指定定点医疗机构没有出售而需要另行外购的,需先由该定点医疗机构出具证明,再到医保中心办理药品外购申请审批,病人在购药后将单独购买该药品的医疗发票及等价的药品回医保中心核验,医保中心在核验无误后按规定给予报销。

  四、特殊门诊报销标准:

  1、特殊门诊起付线标准为每年200元。

  2、起付线以上的符合报

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